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Formulaires récemment publiés

 
AstraZeneca SA:    Demande de garantie Tezspire

 
OPS:    Ordonnance de podologie en cas de syndrome du pied diabétique

 
Angiologie:    Référence générale en angiologie

Commission des Tarifs Médicaux:    Prescription de Physiothérapie AA/AM/AI
Commission des Tarifs Médicaux:    Demande de prise en charge des coûts pour un traitement de longue durée

 
Novo Nordisk SA:    Demande de garantie Wegovy pour adolescentes

 
Hirslanden Clinique Bois-Cerf:    Admission
Hirslanden Clinique Cecil:    Admission
Hirslanden Clinique Cecil:    Admission pour Accouchement

Formulaires disponibles

dernière mise à jour: 05.03.2026
Assureurs
LAA
ASA
Premier diagnostic MTBI
Rapport médical abrégé - Indemnité journalière en cas d'accident
Rapport médical initial - Assurance-accidents
CTM
Ordonnance de moyens auxiliaires/appareils de traitement
Physiothérapie: Demande de prise en charge pour traitement longue durée
Prescription de Physiothérapie AA/AM/AI
Suva
Lésions dentaires: Constatations
Questionnaire traumatisme de l'épaule
Rapport médical intermédiaire
Rapport médical LAA
Suva/Prescription pour l'expertise d'appareils acoustique
Demande de prise en charge des coûts pour un traitement hospitalier
LAI
002.002 - Rapport médical: Moyens auxiliaires
002.003 - Rapport médical: Pour les personnes assurées âgées de moins de 20 ans
002.005 - Contribution d'assistance: Certificat médical attestant la présence d'une phase aiguë
002.099 - Rapport médical: Réadaptation professionnelle/Rente
5404: Rapport médical intermédiaire pour les personnes âgées de moins de 20 ans
5408: Rapport médical intermédiaire en vue de l'actualisation du dossier pour adultes
5410: Rapport médical intermédiaire en vue de la révision des prestations pour adultes
LAM
Demande de prise en charge des coûts pour un traitement hospitalier
Feuille de maladie et d'accident LAM
Lésions dentaires: Constatations
Rapport médical intermédiaire
LaMal
ASA
Rapport médical initial - Assurance-maladie
Annonce de maternité
LCA
ASA
Certificat médical d'incapacité de travail - assurance der vie
Medical certificate of incapacity to work - life insurance
Medical examination form - life insurance
Rapport d'examen médical - assurance de vie
Rapport médical abrégé - Indemnité journalière en cas de maladie
Rapport médical initial - Assurance responsabilité civile
Helsana
Rapport médical abrégé
Mobilière
Questionnaire Atteinte hépatique
Questionnaire Atteinte respiratoire
Questionnaire Atteinte Thyroïdienne
Questionnaire Atteintes gynécologiques
Questionnaire Atteintes urinaire prostatique
Questionnaire Chirurgie valvulaires
Questionnaire de diabète
Questionnaire Epilepsie
Questionnaire Hypertension artérielle
Questionnaire Insuffisance rénale et transplantation
Questionnaire Lymphome Hodgkinien/Lymphome Non-Hodgkinien
Questionnaire Maladie cardiaque ischémique
Questionnaire Maladie chronique inflammatoire intestinale/Maladie de Crohn /Rectocolite hémorragique
Questionnaire Troubles du psychisme
Questionnaire Tumeurs
Questionnaire VIH
Rapport confidentiel
Demande de prise en charge des coûts pour un traitement hospitalier
Demande d'examen chiropratiques
Documentation d'un traumatisme d'accélération cranio-cervical
Ordonnance de podologie en cas de syndrome du pied diabétique
Ordonnance de psychothérapie psychologique
Ordonnance pour l'Ergothérapie
Physiothérapie: Demande de prise en charge pour traitement longue durée
Prescription de Physiothérapie AA/AM/AI
Prescription de Physiothérapie LAMal
Prescription de Physiothérapie Pédiatrique
Prescription Diététique
Prescription médicale pour soins à domicile avec RAI-HC
Prescription pour la Logothérapie
Prescription pour l'enseignement diététique et diabétique
Prescription pour soins à domicile avec OPAS7
Rapport physiothérapeutique
Autorités
Autorité fédérale
Enregistrement des maladies oncologiques des adolescents
Enregistrement des maladies oncologiques des adultes
Enregistrement simple des maladies oncologiques
Opposition à l'enregistrement des maladies cancéreuses
Cantons CH
Dispense d'éducation physique
Entreprises
CH
Amgen
Remboursement de Repatha
AstraZeneca
Demande de garantie Tezspire
Bristol Myers Squibb
Demande de remboursement CAMZYOS
Novartis
Remboursement de LEQVIO
Novo Nordisk
Demande de garantie Wegovy pour adolescentes
Demande de garantie Wegovy pour adultes
Sanofi
Critères de remboursement de Praluent
Sumex1
Quality Assessement
Organisations, Asssociations
CH
ASD
Prescription pour l'enseignement diététique et diabétique
Organisation Podologie Suisse
Ordonnance de podologie en cas de syndrome du pied diabétique
SSO
Demande de contrôle des yeux
Résultats du contrôle des yeux
SSP
Checklists examens de prévention
Prestataires
Chiropraticien
Demande d'examen chiropratiques
Rapport sur le traitement chiropratiques
Ergothérapeute
Ordonnance pour l'Ergothérapie
Hôpital, Clinique, Institut
Administration, Médecine interne
BE
Hirslanden Clinique des Tilleuls
Admission
VD
Hirslanden Clinique Bois-Cerf
Admission
Hirslanden Clinique Cecil
Admission
Angiologie
Inscription angiologique générale
Cardiologie
Inscription cardiologique générale
Dermatologie
Inscription dermatologique générale
Endocrinologie
Inscription endocrinologique générale
Gastroentérologie
Inscription gastroentérologique générale
Gynécologie
VD
Hirslanden Clinique CecilCecil
Admission pour accouchement
Annonce de maternité
Neurologie
Inscription neurologique générale
Ophtalmologie
Demande de contrôle des yeux
Ordonnance de lunettes
Résultats du contrôle des yeux
ORL
Inscription otorhinolaryngologique générale
Pneumologie
Inscription pneumologique générale
Radiologie
BE
Röntgeninstitut Seeland
Inscription de radiologie
Inscription radiologique générale
Rhumatologie
Inscription rhumatologique générale
Urologie
Inscription urologique générale
Demande de consultation ambulatoire
Logopédiste
Prescription pour la Logothérapie
Massothérapeute
Prescription de massage médical
Médecin, HMO
Angiologie
Inscription angiologique générale
Cardiologie
Inscription cardiologique générale
Dermatologie
Inscription dermatologique générale
Endocrinologie
Inscription endocrinologique générale
Gastroentérologie
Inscription gastroentérologique générale
Gynécologie
Annonce de maternité
Neurologie
Inscription neurologique générale
Ophtalmologie
Demande de contrôle des yeux
Ordonnance de lunettes
Résultats du contrôle des yeux
ORL
Inscription otorhinolaryngologique générale
Pédiatrie
Checklists examens de prévention
Pneumologie
Inscription pneumologique générale
Radiologie
Inscription radiologique générale
Rhumatologie
Inscription rhumatologique générale
Urologie
Inscription urologique générale
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Nutritionnist, Diététicien
Prescription Diététique
Ortho-technicien
Ordonnance générale de moyens auxiliaires/appareils de traitement
Physiothérapeute
Physiothérapie: Demande de prise en charge pour traitement longue durée
Prescription de Physiothérapie AA/AM/AI
Prescription de Physiothérapie LAMal
Prescription de Physiothérapie Pédiatrique
Rapport physiothérapeutique
Podologue
Ordonnance de podologie en cas de syndrome du pied diabétique
Ordonnance LCA pour la podologie
Psychologue
Ordonnance de psychothérapie psychologique
Prescription pour neuropsychologie diagnostique
Soin infirmier
Prescription médicale pour soins à domicile avec RAI-HC
Prescription pour soins à domicile avec OPAS7

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